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Capítulo 17 : Accidente cerebrovascular agudo

El ictus es una de las principales causas de muerte en Estados Unidos. Aproximadamente 700.000 personas sufren un ictus cada año en Estados Unidos y una de cada 15 muertes está relacionada con él. La detección precoz del ictus es vital, ya que el tratamiento fibrinolítico intravenoso debe administrarse en las tres horas siguientes a la aparición de los síntomas.

Vídeo de demostración

Accidente cerebrovascular agudo

La comprensión de los signos y síntomas del ictus y la rapidez de respuesta es vital no sólo para salvar una vida, sino también para mantener la calidad de vida de una persona. El ictus se produce debido a un suministro insuficiente de sangre a las partes del cerebro. Hay dos tipos principales de accidentes cerebrovasculares:
  1. El ictus isquémico, que representa el 85% de todos los casos de ictus, está causado por la obstrucción de una arteria del cerebro.
  2. El ictus hemorrágico (incluye el intracerebral y el subaracnoideo) se produce con menos frecuencia y está causado por la rotura de un vaso sanguíneo en el cerebro.
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Una atención adecuada al ictus implica reducir las lesiones cerebrales y aumentar las posibilidades de supervivencia y recuperación del paciente. Según la Asociación Americana del Corazón, hay 8 D de atención al ictus que son importantes en el diagnóstico y el tratamiento de un ictus.

Detección: Reconocimiento rápido de los síntomas del ictus
Despacho: activación temprana y envío del SEM por el 911
Entrega: Identificación, gestión y transporte rápidos del SME
Puerta: triaje adecuado al centro de accidentes cerebrovasculares
Datos: Triaje, evaluación y gestión rápidos en el servicio de urgencias
Decisión: La experiencia y la selección de la terapia del ictus
Fármacos: Terapia fibrinolítica, estrategias intraarteriales
Disposición: Ingreso rápido en la unidad de ictus o en la unidad de cuidados críticos

Referencia: Asociación Americana del Corazón. Soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) Manuel del estudiante proveedor. Dallas: American Heart Association, 2011. Imprimir

Cadena de Supervivencia del Ictus
Las lesiones cerebrales y el riesgo de muerte se reducirán si se utiliza la cadena de supervivencia:

  • Rápida identificación y reacción ante los signos de un ictus
  • Envío rápido de los servicios de emergencia
  • Transporte rápido por el SEM y notificación antes de la llegada al hospital
  • Diagnóstico y tratamiento rápidos a la llegada del paciente al hospital

La Escala Prehospitalaria de Accidentes Cerebrovasculares de Cincinnati de strokecenter.org muestra formas de reconocer los signos y síntomas de un accidente cerebrovascular.

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Caída facial

  • Normal: ambos lados de la cara se mueven por igual
  • Anormal: Un lado de la cara no se mueve en absoluto

Deriva del brazo

  • Normal: ambos brazos se mueven por igual o no se mueven
  • Anormal: Un brazo se desplaza en comparación

Discurso

  • Normal: El paciente utiliza palabras correctas sin arrastrar las palabras.
  • Anormal: palabras arrastradas o inapropiadas o mudas

Si alguno de estos 3 es anormal, la probabilidad de sufrir un ictus es del 72%. La presencia de los 3 hallazgos indica que la probabilidad de un accidente cerebrovascular es >85%.

A continuación se presenta un algoritmo que muestra el manejo de los accidentes cerebrovasculares agudos:

Objetivos del tratamiento de los pacientes con ictus

  • Evaluación general rápida en 10 minutos
  • Evaluación neurológica rápida en 25 minutos
  • TAC de la cabeza en 25 minutos
  • Interpretación rápida del TAC en 45 minutos
  • Terapia fibrinolítica en 60 minutos desde la llegada a urgencias
  • Terapia fibrinolítica en 3 horas desde el inicio
  • Ingresado en una cama monitorizada en 3 horas desde el inicio

Interpretación de la TC
La finalidad del TAC es diferenciar entre el ictus isquémico y el hemorrágico. El tipo más común es la tomografía computarizada sin contraste para el paciente con ictus agudo. Los tratamientos para el ictus hemorrágico e isquémico son:

  • El tratamiento fibrinolítico puede considerarse para los pacientes con ictus no hemorrágicos sin signos o síntomas adicionales
  • Para los pacientes con ictus hemorrágico, considere la posibilidad de consultar a los neurólogos o neurocirujanos, ya que no tienen calidad para los fibrinolíticos
  • Se evaluará a un paciente calificado para la terapia fibrinolítica
  • Si no hay hemorragia en el TAC y no cumple los requisitos para el tratamiento fibrinolítico, deben recibir aspirina

Terapia fibrinolítica
El protocolo y los criterios del NINDS muestran que el tPA es el tratamiento de primera línea en las 3 horas siguientes al inicio de los síntomas para los pacientes que sufren un ictus isquémico agudo. Las directrices de la AHA recomiendan la administración de tPA por vía intravenosa a los pacientes con ictus isquémico agudo. Para calificar a un paciente para la terapia fibrinolítica se debe aplicar una lista de control.

Lista de control de la terapia fibrinolítica

Criterios de inclusión (todos los de abajo deben ser SÍ)Criterios de exclusión (todos los de abajo deben ser NO)Contraindicaciones /precauciones relativas
El paciente tiene 18 años o más?Hemorragia intracraneal en un TAC craneal sin contraste?Los síntomas no son importantes y mejoran rápida y espontáneamente
Dx de ictus isquémico con déficit neurológico?La presentación del paciente muestra una hemorragia subaracnoidea incluso con un TAC normal?14 días desde una cirugía mayor o un traumatismo
Tiempo de inicio del sistema: menos de 3 horas?Infarto multilobar en la TC (hipodensidad superior a 1/3 del hemisferio cerebral)?Hemorragia actual del tracto gastrointestinal o urinario (aprox. 21 días)
Todo lo anterior debería ser Antecedentes de hemorragia intracraneal?Infarto agudo de miocardio actual (en aprox. 3 meses)
Hipertensión: PAS > 185 mmHg o PAD > 110 mm Hg en mediciones repetidas?Pericarditis postinfarto de miocardio
Malformación arteriovenosa, neoplasia o aneurisma?Nivel anormal de glucosa en sangre (400 mg/dl [22 .2 mmmol/L])
Ha presenciado una convulsión al inicio del ictus?TODAS ESTAS SON CONTRAINDICACIONES /PRECAUCIONES
Hemorragia interna activa o traumatismo agudo (fractura)?
Diátesis hemorrágica aguda, incluyendo
  • Recuento de plaquetas inferior a 100.000 mm3
  • Heparina recibida en las primeras 48 horas con un aPTT superior al límite superior de la normalidad
  • Uso actual de anticoagulante con INR >1.7 o tiempo de protrombina PT >12 segundos?
Antecedentes de cirugía intracraneal o intraespinal, traumatismo craneoencefálico grave o derrame cerebral previo en los últimos 3 meses?
Punción arterial en un sitio no comprimible en los últimos 7 días?
¡TODO LO ANTERIOR DEBERÍA SER NO!

Resultados del aprendizaje:
Has completado el capítulo XIII. Ahora deberías ser capaz de hacerlo:

  1. Comprender las 8Ds de la atención a las apoplejías
  2. Aplicar el Algoritmo del Ictus en Adultos
  3. Reconocer los signos y síntomas del ictus
  4. Comprender la lista de control de la terapia fibrinolítica

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