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Capítulo 6 : Choque

El shock es una situación grave que se produce cuando el suministro de oxígeno es insuficiente para satisfacer las necesidades de los tejidos. La falta de oxígeno en los tejidos periféricos hace que éstos dejen de funcionar correctamente y puede conducir rápidamente a la muerte.
Hay 4 tipos de choque que se producen en los niños:

  • Shock hipovolémico: volumen sanguíneo o capacidad de transporte de oxígeno inadecuados
  • Shock distributivo: volumen sanguíneo mal distribuido
  • Shock cardiogénico: deterioro de la contractilidad del corazón
  • Shock obstructivo: obstrucción del flujo sanguíneo

Shock hipovolémico

La causa más común de shock en los niños es la hipovolemia y se debe principalmente a la pérdida de líquidos. La hipovolemia puede identificarse por la disminución de la precarga, el aumento o la normalidad de la contractilidad y el aumento de la poscarga. Las siguientes son las causas del shock hipovolémico:

Causas del shock hipovolémico
  • Diarrea
  • Vómitos
  • Disminución del consumo de líquidos
  • Diuresis osmótica
  • Fluido en eltercer espacio
  • Quemaduras
  • Hemorragia
Signos de shock hipovolémico
  • Taquipnea
  • Taquicardia
  • Hipotensión
  • Pulsos periféricos débiles o ausentes
  • Pulsos centrales normales o débiles
  • Piel pálida y fría
  • Disminución del estado mental
  • Oliguria
  • Retraso en el llenado capilar

Manejo del shock hipovolémico

Hipovolemia no hemorrágica

La clave del manejo de la hipovolemia no hemorrágica en los niños es la infusión y retención de líquidos. La administración adecuada y oportuna de líquidos es crucial en el tratamiento del shock hipovolémico y puede conducir rápidamente a la recuperación. La infusión de bolos de 20 ml/kg de cristaloide isotónico será eficaz para tratar a un niño con shock hipovolémico y se pueden administrar hasta 3 bolos si el paciente no mejora.

Shock Hipovolémico Hemorrágico

En caso de shock hemorrágico, comience con una infusión rápida de cristaloide isotónico en bolos de 20 mL/kg y dé hasta 3 bolos para un total de 60 mL/kg. Por cada 1 mL de pérdida de sangre, es importante suplementar 3 mL de cristaloide para el tratamiento inicial. Si el paciente sigue sin responder, considere la transfusión de paquetes de glóbulos rojos (PRBC) en bolos de 10 mL/kg.
No hay intervenciones farmacológicas que sean eficaces para el shock hipovolémico hemorrágico o no hemorrágico. La terapia incluye la dosificación de líquidos, la identificación de la causa de la pérdida de volumen y la corrección del desequilibrio metabólico.

Choque distributivo

El shock distributivo se produce cuando hay una distribución inadecuada del volumen sanguíneo y hay una disminución de la perfusión de órganos y tejidos. El shock distributivo puede identificarse como precarga normal o disminuida, contractilidad normal o disminuida y poscarga variable. Hay 3 tipos de choque distributivo:

  • Shock séptico
  • Choque anafiláctico
  • Choque neurogénico

Las 2 opciones de tratamiento clave para el shock distributivo son: la restauración de la estabilidad hemodinámica y la identificación y control de la infección.

Shock séptico

El shock séptico provoca una disminución de la perfusión tisular y del oxígeno debido a la infección por determinados organismos o endotoxinas. El shock séptico puede identificarse por la disminución de la precarga, la contractilidad normal o disminuida y una poscarga variable. Los siguientes son signos de shock séptico:

Signos de shock séptico
  • Fiebre
  • Hipotermia
  • Recuento elevado o reducido de glóbulos blancos
  • Petechiae
  • Púrpura
  • Acidosis metabólica
  • Alcalosis respiratoria
  • Leucopenia
  • Leucocitosis

Manejo del shock séptico

La siguiente descripción muestra los métodos adecuados para tratar el shock séptico:

  • Administrar oxígeno y apoyar la ventilación
  • Obtener el acceso vascular y obtener las pruebas de laboratorio
  • Dentro de la primera hora administrar dosis repetidas de bolos de 20 mL/kg de líquido isotónico
  • Corregir la hipoglucemia y la hipocalcemia
  • Dar la primera dosis de antibióticos
  • Pide un goteo de vasopresor STAT y una dosis de hidrocortisona de estrés
  • Si no hay respuesta al tratamiento con fluidos, comenzar con el tratamiento con fármacos vasoactivos
    • Para los normotensos empezar con la dopamina
    • En caso de shock hipotensivo vasodilatado (caliente), comenzar con norepinefrina
    • En caso de shock hipotensivo vasoconstruido (frío), comenzar con epinefrina
  • Evaluar el Scvo2 (N = sat >70%
    • Si Scvo2 <70% con PA normal y mala perfusión – transfundir hasta Hgb>10 g/dL y pensar en dar milrinona o nitroprusiato y dobutamina
    • Si la Scvo2 <70% con PA baja y mala perfusión con shock frío – transfundir hasta Hgb>10 g/dL y dar epinefrina o dobutamimne+norepinefrina
    • Si la Scvo2 >70% con PA baja y shock caliente, dar bolos de líquido adicionales y norepinefrina con/sin vasopresina
  • Si hay respuesta a la fluidoterapia, trasladar a la UCI y continuar la monitorización

El siguiente es un algoritmo que muestra el manejo del shock séptico en el paciente pediátrico:

pals-septic-shock

Shock anafiláctico

El shock anafiláctico provoca una vasodilatación y una presión arterial baja con broncoconstricción que hace que el niño deje de respirar inmediatamente. La anafilaxia se produce por la reacción a un determinado bien, fármaco, toxina, vacuna, planta, veneno o antígeno. Los signos y síntomas de este choque incluyen:

Signos y síntomas del shock anafiláctico
  • Ansiedad
  • Agitación
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Urticaria
  • Hinchazón de la cara, los labios y la lengua
  • Dificultad respiratoria = sibilancias o estridor
  • Hipotensión
  • Taquicardia

Manejo del shock anafiláctico

El objetivo principal en el tratamiento de la anafilaxia es tratar los problemas asociados a la broncoconstricción y la vasodilatación.

Gestión de la parada cardíaca

El componente más importante en la gestión de la parada cardíaca es la activación del SEM y la aplicación de una RCP de alta calidad de forma continuada. Hay diferentes pasos para tratar a un niño con TV/FV y a aquellos con asistolia o PEA.

  • Administrar oxígeno y apoyar la ventilación
  • Obtener el acceso vascular y obtener las pruebas de laboratorio
  • Administrar una dosis de bolo de 20 mL/kg de cistaloide isotónico durante 5 a 20 minutos y repetir para restablecer la presión arterial y la perfusión tisular
  • Realizar estudios auxiliares
  • Administrar los siguientes medicamentos para una rápida recuperación
    • Epinefrina -IM epi o epi por autoinyector – puede ser necesaria una segunda dosis de inyección de epi después de 10-15 minutos a una dosis baja de <0.05 mcg/kg/min
    • Albuterol para el broncoespasmo – 4 a 8 inhalaciones cada 20 minutos o 2.5-5 mg/dosis cada 20 minutos para el nebulizador
    • Antihistamínico – bloqueador H1 Difenhidramina – 1 a 2 mg/kg IV/IO/IM cada 4 a 6 horas con una dosis máxima de 50 mg
    • Corticosteroides – Metilprednisolona – 2 mg/kg IV/IO/IM para una dosis máxima de 80 mg
  • Continuar el tratamiento y la vigilancia hasta que el niño salga del shock
  • Administrar oxígeno y apoyar la ventilación
  • Obtener el acceso vascular y obtener las pruebas de laboratorio
  • Dentro de la primera hora administrar dosis repetidas de bolos de 20 mL/kg de líquido isotónico

Shock neurogénico

La interrupción de la vía autonómica de la médula espinal debido a una lesión en la cabeza o la columna vertebral provoca hipotensión, bradicardia y pérdida de señales del sistema nervioso simpático al músculo liso de las paredes de los vasos.

Manejo del shock neurogénico

  • Administrar oxígeno y apoyar la ventilación
  • Obtener el acceso vascular y obtener las pruebas de laboratorio
  • Administrar una dosis de bolo de 20 mL/kg de cistaloide isotónico durante 5 a 20 minutos y repetir para restablecer la presión arterial y la perfusión tisular
  • Realizar estudios auxiliares
  • Colocar al niño con la cabeza hacia abajo para mejorar el retorno venoso
  • Considerar el uso de vasopresores como norepinefrina o epinefrina para la hipotensión
    • Epinefrina – 0.1 a 1 mcg/kg/min

o

  • Norepinefrina – .05 a .1 mcg/kg/min
  • Proporcionar refrigeración o calentamiento según sea necesario

Shock cardiogénico

El shock cardiogénico se produce cuando los ventrículos del corazón no funcionan correctamente y hay una circulación inadecuada de la sangre por todo el cuerpo. El shock cardiogénico puede identificarse por una precarga variable, una contractilidad disminuida y una poscarga aumentada. Las causas y los signos del shock cardiogénico incluyen:

Causa del shock cardiogénico
  • Cardiopatía congénita
  • Sepsis
  • Cardiomiopatía
  • Miocarditis
  • Arritmias
  • Trauma
  • Toxicidad de los medicamentos
Signos de shock cardiogénico
  • Taquipnea
  • Aumento del esfuerzo respiratorio debido a un edema pulmonar
  • Taquicardia
  • Pulsos periféricos débiles o ausentes
  • Edema pulmonar
  • Distensión venosa yugular
  • Cianosis
  • Cambio en el estado mental
  • Oliguria
  • Piel pálida y fría
  • Variación de la temperatura

Manejo del shock cardiogénico

  • Administrar oxígeno y apoyar la ventilación
  • Obtener el acceso vascular y obtener las pruebas de laboratorio
  • Administrar una dosis de bolo de 5 a 10 mL/kg de cistaloide isotónico lentamente durante 10 a 20 minutos PRN
  • Realizar estudios auxiliares
  • Obtenga una evaluación del edema pulmonar
  • Administrar los siguientes medicamentos:
    • Catecolamina – si es necesario
    • Catecolamina – si es necesario
    • Vasodilatador – Nitroglicerina – 0.25 a 0.5 µg/kg por minuto IV/IO y aumentar a 0.5 a 1 µg/kg por minuto cada 3 a 5 minutos PRN
    • Vasodilatador – Nitroprusiato de sodio – 1 a 8 µg/kg por minuto IV/IO para <niño de 40 kg y 0.1 a 5 µg/kg por minuto IV/IO para >niño de 40 kg
    • Pueden ser necesarios:
      • Milrinona – Dosis de carga de 50 mcg/kg durante 1 a 60 minutos, seguida de 0.25 a 0.75 mcg/kg/min.
      • Nitrogilcerina – 1 a 5 mcg/kg/min
      • Dosis inicial de nitroprusiato de 0.3 a 1 mcg/kg/min.

Shock obstructivo

El shock obstructivo se produce cuando hay una obstrucción de los grandes vasos del corazón y provoca una disminución del gasto cardíaco. El tratamiento adecuado del shock obstructivo incluye la corrección del gasto cardíaco y la perfusión tisular. Hay 4 tipos de shock obstructivo:

  • Taponamiento cardíaco
  • Neumotórax a tensión
  • Lesiones cardíacas congénitas dependientes de los conductos
  • Embolia pulmonar masiva

Taponamiento cardíaco

El taponamiento cardíaco se produce cuando hay acumulación de líquido, sangre, pus o aire en el pericardio y suele deberse a un traumatismo torácico, hipotiroidismo, pericarditis, cirugía cardíaca, cáncer y rotura del miocardio. Algunos signos y síntomas del taponamiento cardíaco son

  • Ruidos cardíacos apagados o disminuidos
  • Pulsus pardoxus – disminución de la presión sistólica
  • Venas del cuello distendidas
  • Disminución del retorno venoso
  • Deterioro del llenado ventricular
  • Disminución del gasto cardíaco

Manejo del taponamiento cardíaco

La clave del manejo del taponamiento cardíaco es la extracción del líquido del saco pericárdico (pericardiocentesis) y la administración adecuada de líquidos para una rápida mejoría del niño.

Neumotórax a tensión

El neumotórax a tensión es la acumulación de gal o aire en la cavidad pleural y puede estar causado por un desgarro del tejido pulmonar lesionado o por un traumatismo torácico. Algunos signos de neumotórax a tensión son

Signos y síntomas del neumotórax a tensión
  • Disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado
  • Venas del cuello distendidas
  • Hiperresonancia en el lado afectado
  • Desviación traqueal hacia el lado contralateral
  • Deterioro de la perfusión
  • De taquicardia a bradicardia (rápida)
  • Dolor en el pecho
  • Dificultad para respirar
  • Presión arterial baja
  • Paro cardíaco

Tratamiento del neumotórax a tensión

El tratamiento del neumotórax a tensión incluye la descompresión con aguja y la toracotomía de colocación de un tubo torácico. El médico o el profesional capacitado debe insertar un catéter con aguja de calibre 18-20 en la parte superior de latercera costilla del niño para lograr la difusión del aire.

Lesiones ductales dependientes

Las lesiones cardíacas dependientes de los conductos son defectos de nacimiento del corazón que se observan en las primeras semanas de vida. Las lesiones dependientes de los conductos incluyen los conductos dependientes del flujo sanguíneo pulmonar y uno del flujo sanguíneo sistémico. Las lesiones ductales para el flujo sanguíneo pulmonar se observan sin shock pero con cianosis en el niño. La lesión obstructiva del tracto de salida del ventrículo izquierdo se observa con el choque en las dos primeras semanas de vida cuando se cierra el ductus arterioso persistente. Los signos de dependencia ductal para el flujo sanguíneo sistémico incluyen:

Signos de lesiones ductales dependientes
  • Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Presión arterial diferencial preductal versus postductal
  • Cianosis diferencial preductal versus postductal
  • Ausencia de pulsos femorales
  • Disminución del estado mental
  • Insuficiencia respiratoria
  • Edema pulmonar
  • Deterioro rápido y progresivo de la perfusión sistémica

Manejo de las lesiones ductales dependientes

El tratamiento de las lesiones ductales dependientes consiste en la administración de prostaglandina E1, que restablece la permeabilidad ductal mediante la vasodilatación. Otras técnicas de manejo incluyen el apoyo mediante la oxigenación, la administración de agentes inotrópicos para mejorar la contractilidad, la administración de líquidos para fijar el gasto cardíaco y la corrección de los desequilibrios metabólicos.

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